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Assurance Maladie, Mutuelle… Comprenez enfin vos remboursements santé !

Après une consultation chez un médecin, on a beau avoir un virement de l’Assurance Maladie sur notre compte bancaire, à quoi cela correspond-il ?
Et pourquoi le remboursement n’est-il jamais le même d’un·e spécialiste à un·e autre, voire d’une consultation à une autre ?

Notre carte de mutuelle indique des pourcentages qui relèvent du mystère. 100%, cela veut-il dire que nous sommes entièrement remboursés de nos soins ? 

Aussi, quand sommes-nous dispensés de l’avance de frais, grâce au tiers payant ?

Dans cet article, nous vous proposons une synthèse du système de prise en charge de vos frais de santé. Nous espérons que vous comprendrez mieux les remboursements de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle.

Mais avant, il est essentiel de comprendre la notion de parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonnés : le rôle pivot du médecin traitant

Votre parcours de soins s’articule autour de votre médecin traitant. En effet, en déclarant un médecin traitant, vous lui confiez votre suivi médical.

Son rôle ? 

  • Soigner un souci de santé ponctuel ou assurer le suivi d’une maladie chronique
  • Vous orienter vers les bons professionnel·les de santé
  • Gérer votre dossier médical, en centralisant toutes vos informations de santé
  • Délivrer des conseils de prévention personnalisée
  • Établir un protocole de soins en cas d’Affection de Longue Durée (ALD)

 

D’une part, c’est le professionnel de santé qui vous connaît le mieux. Il est votre interlocuteur privilégié.

D’autre part, avoir un médecin traitant vous garantit un meilleur remboursement. En effet, en le consultant en priorité, avant de vous rendre chez un médecin spécialiste, vous serez mieux remboursé·e.

 

Vous êtes “hors du parcours de soins coordonnés”- et donc moins bien remboursé·e – si :

  • Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant
  • Vous consultez directement un autre médecin sans avoir vu au préalable votre médecin traitant

 

Toutefois, dans certaines situations, vous êtes remboursé·e normalement même en dehors du parcours de soins.

C’est le cas pour la consultation de médecins en accès direct, c’est-à-dire sans passer par votre médecin traitant : 

  • Un·e gynécologue
  • Un·e ophtalmologue
  • Un·e psychiatre – si vous avez entre 16 et 25 ans uniquement
  • Un·e stomatologue – sauf pour des actes chirurgicaux lourds

 

De plus, vous êtes dans le parcours de soins si vous consultez :

  • Le ou la remplaçant·e de votre médecin traitant
  • Un médecin en cas d’urgence
  • Un centre de planification ou d’éducation familiale
  • Un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans
  • Un médecin généraliste installé dans un centre de santé d’une zone déficitaire en offre de soins médicale

 

Vous êtes également dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez directement un médecin spécialiste, sans passer par votre médecin traitant :

  • Si vous êtes atteint d’une Affection de Longue Durée exonérante, vous pouvez consulter directement les spécialistes mentionné·es dans votre protocole de soins
  • Si un médecin spécialiste vous suit dans le cadre de votre maladie chronique
  • Lors d’une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant

 

Vous êtes libre de déclarer ou non un médecin traitant, donc d’intégrer ou non le parcours de soins coordonnés.

Vous êtes également libre d’en changer quand vous le souhaitez.

À vous de choisir le médecin qui vous connaît et vous convient le mieux. Il ou elle peut être généraliste ou spécialiste, conventionné·e en secteur 1 ou non. Il ou elle peut exercer seul·e, en cabinet médical de groupe, dans un centre ou une maison de santé, ou encore à l’hôpital.

 

Comment déclarer un médecin traitant ?

Lorsque vous vous rendez chez un médecin généraliste, vous pouvez lui demander d’être votre médecin traitant. Vous remplissez alors ensemble la déclaration en ligne, qui est à destination de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Celle-ci en tiendra donc compte pour le remboursement de vos frais de santé.

 

Le remboursement de vos frais de santé par l’Assurance Maladie

 

  • Le remboursement des consultations

 

Les tarifs de consultations des médecins varient. En voici quelques exemples : 

  • Consultation classique d’un médecin généraliste ou spécialiste de secteur 1 : 25€ (sauf psychiatre et neurologue – 41,70€)
  • Consultation de suivi régulier d’un médecin généraliste ou spécialiste de secteur 1 : 30€ (sauf psychiatre et neurologue – 46,70€)
  • Consultation d’un spécialiste de secteur 1 pour avis ponctuel, orienté par le médecin traitant : 50€
  • Consultations complexes de médecins spécialistes : 46€ à 76,70€, par exemple liées à un trouble grave du comportement alimentaire, un asthme déstabilisé, une polyarthrite rhumatoïde, une maladie neurodégénérative, une épilepsie instable, un cancer, une maladie auto-immune, etc. 

 

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés – donc lorsque vous avez un médecin traitant, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70% du tarif conventionnel. Ce tarif conventionnel est fixé par l’Assurance Maladie, c’est la base de remboursement (BR).

Les 30% restants sont ce qu’on appelle le ticket modérateur. Ils peuvent être remboursés par votre mutuelle.

 

Par exemple :

Une consultation avec un médecin généraliste coûte 25€. L’Assurance Maladie vous rembourse à hauteur de 70%. Mais, si vous n’avez pas de médecin traitant, vous serez remboursé·e 30% pour une consultation avec un médecin généraliste ou spécialiste.

 

Vous êtes remboursé·e à hauteur de 70% si :

  • Vous consultez votre médecin traitant en premier, avant d’aller voir un·e autre professionnel·le de santé
  • Vous avez rendez-vous avec le ou la remplaçant·e de votre médecin traitant
  • Vous consultez un médecin spécialiste en accès direct – si et seulement si vous avez déclaré un médecin traitant

 

Ce remboursement s’applique lors d’une consultation “physique” mais aussi en téléconsultation.

 

Toutefois, l’Assurance Maladie ne rembourse pas certains frais

  • Le dépassement d’honoraires pratiqué par un médecin conventionné de secteur 2*
  • Le dépassement d’honoraires en cas de consultation d’un médecin en dehors des horaires d’ouverture de son cabinet

 

*Pour connaître le secteur d’exercice d’un médecin – 1 ou 2 – n’hésitez pas à consulter l’annuaire santé d’ameli.fr.

 

  • La base de remboursement

La base de remboursement (BR) ne correspond pas forcément au prix pratiqué par le (la) professionnel.le de santé. Pour une consultation chez un médecin généraliste, la BR équivaut au prix pratiqué. Mais pour une monture de lunettes de vue, la base fixée par l’Assurance Maladie est de 2,84€. Vous êtes remboursé·e à hauteur de 60% de la BR, ce qui ne fait pas grand-chose, surtout pour des lunettes de vue…

 

  • La participation forfaitaire

Une participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements, équivalente à 1€.

 

Reprenons l’exemple précédent :

Une consultation avec un médecin généraliste coûte 25€. L’Assurance Maladie vous rembourse à hauteur de 70%, soit 17,50€ – 1€ de participation forfaitaire. Vous êtes alors remboursé·e de 16,50€.

 

Vous versez systématiquement cette participation forfaitaire pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, que vous respectiez le parcours de soins ou non, peu importe où la consultation a lieu.

 

Cependant, vous ne réglez pas de participation forfaitaire notamment si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l’Aide Médicale de l’État (AME).

De plus, aucune participation forfaitaire n’est nécessaire lorsque vous bénéficiez de soins paramédicaux (kinésithérapeute, infirmier·e, orthophoniste, etc.), de soins dentaires ou pratiqués par une sage-femme, ou encore lorsque vous êtes hospitalisé·e.

 

  • Le tiers payant : une dispense d’avance de frais

Le tiers payant vous permet de ne pas avancer les frais liés à vos soins. Cela est possible dans le cas d’une consultation, mais aussi lors de l’achat de médicaments en pharmacie. Et également pour les soins de sages-femmes, infirmier·es, kinésithérapeutes, etc.

 

D’un côté, le tiers payant lié à la prise en charge de l’Assurance Maladie s’applique si, entre autres : 

  • Vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire ou l’AME
  • Vous avez une affection de longue durée

L’Assurance Maladie verse directement le remboursement au professionnel de santé.

 

D’un autre côté, votre mutuelle peut vous permettre de bénéficier du tiers payant. Celui-ci s’applique sur la part des frais de soins non remboursés par l’Assurance Maladie, donc ceux restants à votre charge (le ticket modérateur).

Votre mutuelle rembourse directement au professionnel de santé le reste à charge.

 

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte vitale et/ou votre carte de mutuelle au professionnel de santé.

 

Toutefois, les dépassements d’honoraires et la participation forfaitaire ne sont pas pris en charge.

 

Le remboursement des médicaments

 

L’Assurance Maladie rembourse, en partie ou en totalité, les médicaments prescrits par un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste. 

 

La carte vitale permet de ne pas avancer la partie prise en charge. C’est le principe du tiers payant, qui fonctionne uniquement pour les médicaments génériques*. Libre à vous de les accepter. Si vous les refusez, vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Vous devrez avancer les frais et envoyer à votre CPAM la feuille de soins pour être remboursé·e. Le délai de remboursement sera plus long et le montant pourra être moindre.

 

Il existe quatre taux de remboursement des médicaments, allant de 15% à 100%. Ceux-ci s’appliquent sur le prix de vente ou sur la base d’un “tarif forfaitaire de responsabilité” (TFR) qui correspond au tarif du médicament générique au prix le plus bas.

 

Un remboursement à 100% ? C’est le cas par exemple des bandelettes utilisées pour l’autosurveillance glycémique dans le cadre d’un diabète de type 2, non traité par insuline (pour un maximum de 200 bandelettes).

 

*En savoir plus sur les médicaments génériques

 

Le remboursement d’une hospitalisation

 

Que vous soyez hospitalisé·e dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie vous rembourse 80% des frais d’hospitalisation

Votre mutuelle peut rembourser les 20% restants (ticket modérateur).

 

De plus, lors de votre hospitalisation, vous devez également régler une participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien. C’est ce que l’on appelle le forfait hospitalier.

Ce forfait est fixe : 

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique
  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé

Votre mutuelle peut éventuellement prendre en charge ce forfait hospitalier.

 

Enfin, si vous avez opté pour des suppléments de confort (chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.), ceux-ci sont à votre charge. Là aussi, votre mutuelle peut peut-être les rembourser.

 

Dans certaines situations, les frais d’hospitalisation sont remboursés à 100% (sont exclus les frais d’hébergement et de confort). C’est le cas, entre autres, si : 

  • Vous êtes hospitalisé·e en raison d’une ALD
  • Vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire ou de l’Aide Médicale d’État
  • Vous êtes hospitalisé·e plus de 30 jours consécutifs (la prise en charge à 100% démarre le 31ème jour)

 

L’Assurance Maladie prend également en charge une partie des soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation d’anesthésie, séances de rééducation, etc.). 

 

L’hospitalisation à domicile : un remboursement identique

Tout comme une hospitalisation classique, l’Assurance Maladie prend en charge une Hospitalisation À Domicile (HAD) à hauteur de 80%. Qu’il s’agisse de soins ponctuels, de soins de réadaptation ou de soins palliatifs.

 

Et tout comme l’hospitalisation classique, l’HAD est remboursée à 100% dans certaines situations, notamment si vous êtes en ALD.

 

Le remboursement des frais de transport par l’Assurance Maladie

 

L’Assurance Maladie peut rembourser vos frais de transport, quand celui-ci est prescrit par votre médecin. Il peut s’agir d’un transport lié à une hospitalisation, aux traitements en cas d’ALD, à des examens, etc.

Votre médecin évalue avec vous le transport le plus adapté à votre état de santé. Tout type de moyen de transport peut être remboursé de 65% à 100% du tarif : véhicule personnel, transport en commun, taxi conventionné, ambulance, etc.

 

La Complémentaire santé solidaire

 

Fin 2019, la CMU-C et l’ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire. 

Celle-ci s’adresse aux foyers dont les ressources sont modestes. Elle est donc attribuée en fonction des ressources financières, et coûte entre 0€ et 1€ par jour et par personne.

 

Quand vous bénéficiez de cette complémentaire, vos soins peuvent être pris en charge à 100%. C’est le cas pour :

  • Les consultations et actes médicaux
  • Les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie, peu importe leur taux de remboursement initial
  • Les examens biologiques et radiologiques
  • Les soins infirmiers et de kinésithérapie
  • Les dispositifs médicaux
  • Les transports sanitaires
  • Les soins dentaires, optiques et auditifs

 

Pour savoir si vous pouvez bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire, rendez-vous sur le simulateur de droits d’ameli.fr.

 

Et l’Aide Médicale d’État (AME) ? 

Les personnes présentes sur le territoire français sans titre de séjour peuvent bénéficier de l’Aide Médicale d’Etat. 

Les conditions : 

  • Résider en France depuis plus de 3 mois 
  • Avoir des ressources inférieures à 8 951 €/an pour une personne seule

Les frais de santé sont remboursés à hauteur de 100 %.

 

Le remboursement par la mutuelle

Quand l’Assurance Maladie rembourse une bonne partie des soins, la mutuelle peut rembourser le reste à charge (ou, autrement dit, le ticket modérateur). 

 

Votre mutuelle peut ainsi rembourser, en complément ou non de l’Assurance Maladie : 

  • Une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, des soins paramédicaux (infirmier·e, kinésithérapeute, etc.), des examens médicaux
  • Des frais d’hospitalisation, mais aussi les frais d’hébergement, voire les suppléments confort
  • Des soins dentaires, parfois certains que l’Assurance Maladie ne prend pas en charge comme les implants dentaires
  • L’optique : monture, verres, lentilles de contact…
  • De la médecine naturelle (ostéopathie par exemple) ou une cure thermale
  • Un appareillage auditif

 

Dans votre tableau de garanties, sur votre carte de mutuelle, les remboursements sont exprimés en pourcentage ou en euros (forfait).

Une garantie en euros est moins courante, elle est notamment utilisée pour le remboursement de médecines naturelles, d’optique ou des soins dentaires.

 

Le pourcentage est appliqué sur la base de remboursement (ou encore indiqué “TR”, pour tarif de référence sur votre carte de mutuelle) de la sécurité sociale, et non sur le prix pratiqué par le ou la professionnel·le de santé. 

De plus, ces pourcentages correspondent au remboursement de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle.

 

Exemple : 

Votre tableau de garanties indique un remboursement de 100% pour une consultation avec un médecin. Comme nous l’avons vu précédemment, sur la base de 25€, l’Assurance Maladie vous rembourse 70%. Votre mutuelle rembourse alors les 30% restants.

 

Il arrive que certains remboursements soient de 200%. Cela veut dire que la prise en charge par l’Assurance Maladie et la mutuelle est égale à 2 fois la base de remboursement.

 

Toutefois, cette base de remboursement peut être faible

Si l’on reprend l’exemple précédent pour les montures de lunettes de vue, la BR est de 2,84€. L’Assurance Maladie rembourse 60%. Si votre mutuelle indique une prise en charge à 100%, elle vous rembourse alors les 40% restants. Ce qui ne fait pas grand-chose pour une paire de lunettes.

 

Soyez donc vigilant lorsque vous souscrivez ou changez de mutuelle. Choisissez-la en fonction de vos besoins et éventuellement ceux de votre famille.

 

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